Giriş
SGK işitme cihazı fark bedeli, özellikle koklear implant (cochlear implant) kullanan ve cihazını yenilemek zorunda kalan vatandaşlar için ciddi bir hukuki sorun haline gelmiştir. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) belirlenen sabit kod tutarını ödemekte; piyasadaki gerçek cihaz fiyatı ile SUT listesindeki rakam arasındaki fark ise hastanın cebinden karşılanmak zorunda kalmaktadır. Peki bu durum hukuka uygun mudur?
İstanbul Bölge İdare Mahkemesi Sekizinci İdare Dava Dairesi’nin 24.11.2021 tarihli ve kesin nitelikteki kararı, bu soruya açık bir yanıt vermektedir: Hayır, hukuka uygun değildir.
SGK İşitme Cihazı Fark Bedeli Nedir?
Koklear implant; iç kulaktaki hasar görmüş tüylü hücrelerin işlevini üstlenerek sesi doğrudan işitme sinirine ileten, ileri derece sensörinöral işitme kaybı bulunan bireylere cerrahi yolla yerleştirilen bir biyonik cihazdır. Cihazın dışarıda kalan ve kullanıcının günlük hayatta taşıdığı bölümüne konuşma işlemcisi adı verilmektedir. Konuşma işlemcisi elektronik bir bileşen olması itibarıyla yıllar içinde arızalanabilmekte ve yenilenmesi kaçınılmaz hale gelmektedir.
SGK, bu tür cihazlar için Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) EK:3/C-4 listesinde A10103 kodu altında belirlenmiş sabit bir bedel ödemektedir. SGK işitme cihazı fark bedeli sorunu, bu sabit bedelin piyasadaki güncel cihaz fiyatlarını artık karşılamamasından doğmaktadır.
💡 Benzer bir sorunla karşılaşıyorsanız: SGK’nın sağlık giderlerini reddettiği diğer davalar hakkında bilgi almak için tıklayın. → İŞİTME CİHAZI BEDELİNİN SGK TARAFINDAN KARŞILANMASI: Hukuki Dayanaklar, Yargı Kararları ve Başvuru Yolları
SGK Neden İşitme Cihazı Fark Bedelini Reddeder?
SGK, sigortalı ya da devlet memuru fark etmeksizin her başvuruda SUT listesindeki sabit tutarı ödemekte; aradaki SGK işitme cihazı fark bedelini ise karşılamamaktadır. Kurumun bu tutumunun dayanağı SUT’un ilgili maddesidir.
Ne var ki bu uygulama ciddi bir sorunu barındırmaktadır. SUT listesindeki rakamlar, yayımlandıkları tarihten bu yana gereği gibi güncellenmemiş olup piyasa koşullarını yansıtmaktan uzaklaşmıştır. Bu durumda hasta; ya SUT bedeliyle gerçekten cihaz temin edip edemeyeceğini araştırmak zorunda kalmakta, ya da fark bedeli cebinden karşılamak durumuna düşmektedir. Her iki seçenek de sağlıklı yaşam hakkı ve sosyal devlet ilkesi açısından ciddi soru işaretleri doğurmaktadır.
Emsal Karar: SGK İşitme Cihazı Fark Bedelini Ödemek Zorunda
İstanbul Bölge İdare Mahkemesi Sekizinci İdare Dava Dairesi, SGK’nın işitme cihazı fark bedelini reddetmesini hukuka aykırı bularak iptal etmiş ve ödenmesine hükmetmiştir. Kararın gerekçesi birkaç temel eksen üzerinde yükselmektedir.
Anayasal Çerçeve: Devletin Pozitif Yükümlülükleri
Mahkeme gerekçesinin temelinde Anayasa’nın birbirine bağlı birkaç maddesi yer almaktadır.
Türkiye Cumhuriyeti Anayasası‘nın 5. maddesine göre Devlet; kişilerin temel haklarını sosyal hukuk devleti ilkeleriyle bağdaşmayacak şekilde kısıtlayan engelleri kaldırmak ve insanın maddi-manevi varlığının gelişmesi için gerekli koşulları hazırlamakla yükümlüdür. 17. madde yaşam hakkını; 56. madde Devlet’in herkesin sağlığını koruma yükümlülüğünü; 60. madde sosyal güvenlik hakkını; 65. madde ise Devlet’in bu görevleri mali kaynakların yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği ilkesini düzenlemektedir.
Mahkeme, bu hükümleri birlikte değerlendirerek şu sonuca ulaşmıştır: Kişilerin sağlıklı olma hakkı bir ekonomik ve sosyal hak olarak Devlet’e pozitif yükümlülükler doğurmakta; idare, kişilerin sağlık hizmetlerine gecikmeksizin erişimini sağlamak zorunda bulunmaktadır.
SGK İşitme Cihazı Fark Bedeli ve Fiyat Belirleme Yetkisinin Sınırı
Kararın en kritik tespiti, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu’nun yetkisinin sınırlarına ilişkindir. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu‘nun 63. maddesi bu komisyona fiyat belirleme yetkisi tanımaktadır; ancak mahkeme bu yetkinin sınırsız olmadığını açıkça ortaya koymuştur.
Mahkemeye göre bu yetki; hastanın sağlık hizmetine erişim hakkını engelleyecek ya da sigortalının ödeyemeyeceği ağır bir mali yük doğuracak biçimde kullanılamaz. Böyle bir kullanım, hem sağlıklı yaşam hakkını hem de Anayasa’nın sosyal devlet ilkesini ihlal eder.
SUT’un “Soyut Rakam” Sorunu ve Külfet Testi
Mahkeme, SGK’nın tutumunu eleştirirken şu tespitte bulunmuştur: Komisyon, piyasada gerçekten bu fiyata cihaz temin edilip edilemeyeceğini araştırmaksızın yalnızca listede yazılı soyut rakam üzerinden ödeme yapmaktadır.
Oysa doktor ya da sağlık kurulu raporu ile hastanın tedavisinde kullanılması zorunlu olduğu belgelenen ortez, protez ve tıbbi cihaz bedellerinin piyasa araştırmasıyla belirlenmesi gerekmektedir. Bu belirleme yapılmadan salt liste fiyatına bağlı kalınarak SGK işitme cihazı fark bedelinin reddedilmesi, artan maliyetin külfetini hasta ve ailesinin üzerine yıkmak anlamına gelmekte; bu ise hukuka aykırıdır.
Devlet Memurlarına Özgü Ek Dayanak
Davacının devlet memuru olması nedeniyle mahkeme, Devlet Memurlarının Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliği‘ni de değerlendirmeye dahil etmiştir. Yönetmeliğin 34. maddesi; işitmenin cihazla düzeltilmesinin zorunlu olduğunun resmi hastane uzman tabip raporu ile belgelendiği hallerde işitme cihazı bedelinin kurumlarca ödeneceğini, 35. maddesi ise tedavi amacıyla kullanılan vücut organı protezlerinin bedellerinin ödeneceğini öngörmektedir. Cihazın zorunlu olduğunun ve arızalı bulunduğunun resmi raporla kanıtlanmış olması, bu hükümlerin uygulanması için yeterlidir.
💡 Devlet memuru olarak sağlık haklarınız hakkında: Kamu görevlilerinin SGK kapsamındaki tedavi hakları → (İç bağlantı: ilgili makaleniz varsa)
SGK İşitme Cihazı Fark Bedeli Davası Açmak İçin Gerekenler
Her dava kendi somut koşulları içinde değerlendirilmekle birlikte, aşağıdaki unsurların bir arada bulunduğu durumlarda bu karara dayanılarak benzer talepler ileri sürülebilir.
Yetkili bir hastaneden zorunluluk ve arıza raporu alınmış olmalıdır. Cihazın yenilenmesinin kullanıcı kusurundan değil, nesnel bir arızadan ya da eskimeden kaynaklandığının belgelenmesi belirleyici unsurdur. Bunun yanı sıra SGK’ya yazılı başvuru yapılmış ve başvurunun reddedilmiş olması; fatura ile ödeme belgelerinin eksiksiz saklanmış bulunması da dava açabilmek için vazgeçilmez koşullar arasındadır.
Süreç özetle şu şekilde işlemektedir: SGK’ya idari başvuru yapılır → red kararı alınır → idare mahkemesinde iptal ve tam yargı davası açılır → gerekirse istinaf yoluna gidilir.
💡 SGK’ya nasıl başvurulur, dava nasıl açılır? SGK sağlık gideri davalarında usul ve esaslar → (İç bağlantı: SGK dava usulü makaleniz)
Kararın Sınırlılıkları
Bu kararı değerlendirirken bazı hususların göz önünde bulundurulması gerekir. Karar, dava konusu uyuşmazlığın somut koşullarına özgü belirli unsurlar taşımaktadır: Kullanıcı kusuru olmaksızın arızalanan, sekiz yıl kesintisiz kullanılan ve yetkili hastane raporu ile yenilenmesi zorunlu bulunan bir cihaz söz konusudur. Bu koşulların tamamının bir arada bulunmadığı davalarda aynı sonuca ulaşmak daha güç olabilir.
Kararın SUT’un ilgili maddesini iptal etmediği de unutulmamalıdır. Dolayısıyla bu karar, SGK’nın SUT uygulamasını genel olarak ortadan kaldırmamaktadır; somut uyuşmazlıklarda güçlü bir emsal olma niteliğini ise korumaktadır.
Kararda psikososyal nedenlere ve uluslararası insan hakları sözleşmelerine dayanılmamıştır. Bu eksenlerin gelecekteki davalarda ayrıca işlenmesi, benzer uyuşmazlıkların daha kapsamlı bir hukuki çerçevede sonuçlandırılmasına katkı sağlayabilir.
Sonuç
SGK işitme cihazı fark bedeli uyuşmazlıkları; Türk idare hukuku açısından yalnızca bireysel bir hesaplaşmanın değil, sosyal devlet ilkesinin fiilen hayata geçirilip geçirilmediğinin sınavıdır. İstanbul Bölge İdare Mahkemesi’nin bu kararı, SUT listesindeki sabit fiyatın piyasa gerçeğini yansıtmadığı durumlarda fark bedelinin vatandaşa yükletilemeyeceğini açıkça ortaya koymaktadır. Sağlığa erişim hakkı ve sosyal devlet ilkesi, SGK’nın fiyat belirleme yetkisini sınırlandırmakta; bu yetkinin hastanın sağlık hizmetine erişimini fiilen engelleyecek biçimde kullanılmasına izin vermemektedir.
Koklear implant konuşma işlemcisinin yenilenmesi ya da benzeri tıbbi cihaz alımları nedeniyle SGK tarafından reddedilen işitme cihazı fark bedelini geri almak isteyen kişilerin, sürecin usul ve esasları açısından bir idare hukuku avukatından hukuki danışmanlık alması önerilir.
Bu makale yalnızca bilgilendirme amacıyla hazırlanmış olup hukuki tavsiye niteliği taşımamaktadır. Her dava, kendi somut koşulları çerçevesinde bağımsız olarak değerlendirilmelidir.
Bir yanıt yazın