Keytruda, Opdivo, Tecentriq, Imfinzi ve Kombinasyon Tedavileri İçin Hukuki Rehber
Kanser Hastasının Sosyal Güvenlik Hakkı ve SGK’nın Yükümlülüğü
Kanser, çağımızın en ağır hastalık yüklerinden birini oluşturmakta; bu yükü taşıyan hastaların büyük çoğunluğu, yüksek maliyetli tedavi süreçleriyle karşı karşıya kalmaktadır. İmmünoterapi ilaçları, son on yılda onkoloji pratiğinde köklü bir devrim yaratmış; birçok kanser türünde hastalıksız sağkalımı ve genel sağkalımı dramatik biçimde uzatmıştır. Ne var ki söz konusu ilaçların fiyatları, hastaların bireysel olarak karşılayabileceği düzeyin çok ötesindedir.
Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın 56. maddesi, devlete vatandaşların sağlığını koruma ve geliştirme yükümlülüğü yüklemekte; aynı Anayasa’nın 60. maddesi ise herkesin sosyal güvenlik hakkına sahip olduğunu güvence altına almaktadır. Bu anayasal çerçeveyi somutlaştıran 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ve ilgili ek protokolleri; Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) hangi ilaçları, hangi koşullarda geri ödeyeceğini ayrıntılı biçimde düzenlemektedir. Bu düzenlemeler çerçevesinde SGK, belirli kriterleri sağlayan kanser hastalarına yönelik immünoterapi ilaçlarını geri ödeme kapsamına almakta; ancak bu kapsamın sınırları ve koşulları, çoğu hasta için yeterince bilinmemektedir.
Temmuz 2025 itibarıyla SGK, kanser tedavisinde kullanılan beş önemli immünoterapi ilacını ve bir kombinasyon tedavisini geri ödeme listesine almıştır: Keytruda (Pembrolizumab), Opdivo (Nivolumab), Tecentriq (Atezolizumab), Imfinzi (Durvalumab) ve Opdivo+Yervoy (Nivolumab+İpilimumab) kombinasyonu. Bu makalede söz konusu ilaçların SGK geri ödeme kriterleri, ilgili hukuki çerçeve ve SGK tarafından geri ödeme talepleri reddedilen hastaların başvurabileceği hukuki yollar ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır.
Belirtmek gerekir ki bu makalede aktarılan bilgiler, genel bilgilendirme amacı taşımakta olup somut hukuki tavsiye niteliği taşımamaktadır. Her hastanın durumu birbirinden farklı olduğundan, bireysel hukuki danışmanlık için bir avukata başvurulması önerilir.
İçindekiler
Giriş: Kanser Hastasının Sosyal Güvenlik Hakkı ve SGK’nın Yükümlülüğü
SGK Geri Ödeme Sisteminin Hukuki Dayanağı
Keytruda (Pembrolizumab) — SGK Geri Ödeme Kriterleri
Opdivo (Nivolumab) — SGK Geri Ödeme Kriterleri
Tecentriq (Atezolizumab) — SGK Geri Ödeme Kriterleri
Imfinzi (Durvalumab) — SGK Geri Ödeme Kriterleri
Opdivo + Yervoy (Nivolumab + İpilimumab) Kombinasyon Tedavisi
SGK Geri Ödeme Başvurusu Reddedildiğinde Hukuki Yollar
Sonuç
SGK Geri Ödeme Sisteminin Hukuki Dayanağı
5510 sayılı Kanun’un 63. maddesi, genel sağlık sigortalısının yararlanabileceği sağlık hizmetlerini tahdidi olmayan bir biçimde saymış; yetkiyi Sağlık Bakanlığı ile SGK’ya bırakmıştır. Bu çerçevede yürürlüğe giren Sağlık Uygulama Tebliği (SUT), hangi ilaçların geri ödeme kapsamında olduğunu ve bu kapsamda yararlanmak için gereken koşulları belirlemektedir.
İmmünoterapi ilaçlarının geri ödeme kapsamına alınmasında temel araç, SUT’a ekli Ek-4/A listesi ve bu listeye bağlı tedavi şemaları ile ek protokollerdir. İlgili ek protokoller, her bir ilaç için endikasyon bazında ayrıntılı kriterler öngörmekte; bu kriterler kanser türünü, hastalık evresini, daha önce uygulanan tedavileri, biyobelirteç değerlerini (PD-L1, MSI, EGFR, ALK, ROS vb.) ve performans durumunu (ECOG/Karnofsky skoru) kapsamaktadır.
Geri ödeme kararının verilmesi, ilaçların sağlık raporuna (onkoloji kurulu raporu veya uzman raporu) dayanılarak reçete edilmesini ve eczane tarafından karşılanmasını zorunlu kılmaktadır. Kriterler karşılanmadığı gerekçesiyle yapılan ret işlemleri ise idari işlem niteliği taşımakta ve idare hukuku kapsamında denetlenmektedir. Bu konudaki itiraz ve dava süreçleri hakkında ayrıntılı bilgi için
Kanser İlaçlarında SGK Ret Kararlarına Karşı Hukuki Yollar başlıklı makalemize bakılabilir.
Sigortalılık Statüsü ve Mahkeme Yetkisi
SGK geri ödeme uyuşmazlıklarında yetkili yargı kolu, sigortalının tabi olduğu statüye göre farklılık göstermektedir. 4/a kapsamındaki (SSK) sigortalılar ile 4/b kapsamındaki (Bağ-Kur) sigortalıların açacağı davalar iş mahkemelerinde görülmekte; buna karşılık 4/c kapsamındaki (Emekli Sandığı / kamu görevlisi) sigortalıların uyuşmazlıkları idare mahkemelerinin görev alanına girmektedir. Bu ayırım, başvurulacak hukuki yol bakımından belirleyici öneme sahiptir.
Konu hakkında daha fazla bilgi için
SGK Kanser İlaçları Davalarında Görevli Mahkeme başlıklı içeriğimizi inceleyebilirsiniz.
Keytruda (Pembrolizumab) — SGK Geri Ödeme Kriterleri
Keytruda, etkin maddesi pembrolizumab olan ve programlı ölüm reseptörü 1’i (PD-1) hedef alan bir anti-kanser immünoterapi ilacıdır. Klinik araştırmalar, pembrolizumabın birçok farklı solid tümör tipinde belirgin sağkalım faydası sağladığını ortaya koymuştur. SGK, Temmuz 2025 itibarıyla pembrolizumabı kapsamlı bir endikasyon yelpazesinde geri ödeme kapsamına almıştır; ancak her bir endikasyon için özgün kriterler mevcuttur.
Keytruda hakkında daha fazla hukuki bilgi için
Keytruda SGK Geri Ödemesi ve Hukuki Süreç başlıklı makalemizi ziyaret edebilirsiniz.
Akciğer Kanseri Endikasyonları
1. Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri (Non-Skuamöz) — Birinci Basamak
PD-L1 ekspresyonunun yüzde ellinin altında olduğu (%0–%49) non-skuamöz küçük hücreli dışı akciğer kanserinde (KHDAK), pembrolizumab birinci basamak tedavide platin + pemetreksed kemoterapisiyle kombine olarak başlanmakta ve dört kür uygulanmaktadır. Tedaviye monoterapi olarak devam edilecekse üç haftalık sikluslarla en fazla otuz beş kür, altı haftalık sikluslarla ise en fazla on yedi kür geri ödeme kapsamındadır. PD-L1 düzeyinin çalışılamaması ve bu durumun yetersiz doku ile belgelenmesi halinde ödeme yapılmakta; buna karşılık adjuvan tedavi sonrası nüks eden hastalarda tekrar immünoterapi verilmesi geri ödeme kapsamı dışında tutulmaktadır.
2. Skuamöz Hücreli Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri — Birinci Basamak
PD-L1 düzeyi yüzde ellinin altında olan ve ECOG performans skoru 0 ile 1 arasında bulunan skuamöz KHDAK hastalarında pembrolizumab, karboplatin + paklitaksel kemoterapisiyle kombine olarak başlanmakta ve dört kür uygulanmaktadır. PD-L1 testi çalışılamamışsa da geri ödeme yapılmaktadır. Adjuvan tedavi sonrası nüks durumunda tekrar immünoterapi başlanması geri ödeme kapsamına girmemektedir.
3. Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri — Yüksek PD-L1 İfadesi (≥%50) — Birinci Basamak
PD-L1 ekspresyonunun yüzde elli ve üzerinde olduğu KHDAK vakalarında pembrolizumab monoterapi olarak başlanabilmekte; üç haftalık sikluslarla en fazla otuz beş kür veya altı haftalık sikluslarla en fazla on yedi kür uygulanmaktadır. Daha önce immünoterapi almış hastalar bu endikasyonda geri ödeme kapsamı dışında kalmaktadır.
Meme Kanseri Endikasyonları
4. Üçlü Negatif Meme Kanseri — Neoadjuvan ve Adjuvan Tedavi
Tümör boyutunun iki santimetre ve üzerinde olduğu ya da aksiller lenf nodu pozitifliğinin bulunduğu yüksek nüks riskli üçlü negatif meme kanserinde (TNMK), pembrolizumab neoadjuvan fazda antrasiklin + karboplatin rejimine eklenmektedir. Üç haftalık siklus için en fazla dokuz kür, altı haftalık rejimde ise en fazla beş kür geri ödeme kapsamındadır. Cerrahi sonrasında tam patolojik yanıt (pTY) alınamaması durumunda adjuvan fazda pembrolizumab monoterapisi geri ödenmekte; tam patolojik yanıt sağlanan hastalarda ise adjuvan tedavi geri ödeme kapsamına alınmamaktadır.
5. Üçlü Negatif Meme Kanseri — Birinci Basamak Metastatik veya Lokal Tekrarlamış
Metastatik ya da rezeke edilemeyen lokal tekrarlamış TNMK olgularında PD-L1 kombine pozitif skorunun (CPS) on ve üzerinde olması gerekmektedir. Daha önce adjuvan kemoterapi almış hastalarda en az altı aylık hastalıksız sürenin geçmiş olması koşulu aranmakta; daha önce immünoterapi almış hastalar ise bu endikasyonda geri ödeme kapsamı dışında tutulmaktadır.
Baş-Boyun Kanseri Endikasyonu
6. Skuamöz Hücreli Baş-Boyun Kanseri (Nazofarinks Hariç)
Nazofarinks hariç skuamöz hücreli baş-boyun kanserinde geri ödeme yapılabilmesi için PD-L1 düzeyi bir ve üzerinde, CPS değeri ise birden büyük olmalıdır. ECOG skoru 0–1 olan lokal ilerlemiş veya metastatik evredeki hastalarda pembrolizumab monoterapi ya da 5-FU + platin ile kombine başlanabilmektedir. Hastanın en az altı ay küratif tedavi almış olması gerekmekte; daha önce immünoterapi almış olması ise geri ödeme engelidir.
Opdivo (Nivolumab) — SGK Geri Ödeme Kriterleri
Nivolumab (ticari adı Opdivo), PD-1 reseptörünü hedef alan bir monoklonal antikordur. SGK, nivolumabı melanomdan böbrek kanserine, Hodgkin lenfomasından kolorektal kansere uzanan geniş bir endikasyon yelpazesinde geri ödeme kapsamına almaktadır.
Opdivo ile ilgili hukuki süreçler hakkında ayrıntılı bilgi için
Opdivo (Nivolumab) SGK Geri Ödemesi Nasıl Alınır? başlıklı makalemize bakılabilir.
Melanom Endikasyonları
1. Malign Melanom — Birinci Basamak
Hem erken evrede hem de lokal ilerlemiş, metastatik veya rezeke edilemeyen malign melanomda nivolumab birinci basamak tedavide kullanılabilmektedir. Geri ödeme için ECOG 0–1 koşulunun sağlanması ve daha önce immünoterapi alınmamış olması gerekmektedir. Tedavi progresyona kadar monoterapi olarak sürdürülmektedir.
2. Malign Melanom — Adjuvan Tedavi
Evre III veya IV, tam rezeksiyon sonrası ve lenf nodu tutulumu olan melanom hastalarında nivolumab adjuvan amaçlı en fazla on iki ay süreyle monoterapi olarak geri ödenmektedir.
Böbrek Kanseri Endikasyonu
3. Böbrek Hücreli Karsinom (mRCC)
İleri evre berrak hücreli böbrek hücreli karsinomda nivolumab geri ödemesi için hastanın en az bir VEGF hedefli tedavi ve en fazla üç sistemik tedavi almış olması gerekmektedir. Karnofsky performans skoru 70 ve üzerinde olan, daha önce immünoterapi almamış hastalarda progresyona kadar monoterapi geri ödenmektedir.
Hematolojik Malignite Endikasyonu
4. Klasik Hodgkin Lenfoma — Üçüncü Basamak ve Sonrası
Nüks veya refrakter klasik Hodgkin lenfomasında, otolog kök hücre nakli (OKHN) sonrası en az üç sistematik tedavi almış hastalarda nivolumab; hematoloji veya onkoloji uzman raporuyla iyileşme sağlandığının belgelenmesi koşuluyla üç ay süreli olarak geri ödenmektedir. Yenilemede kısmi yanıt aranmaktadır.
Diğer Solid Tümör Endikasyonları
5. Baş-Boyun Skuamöz Hücreli Kanseri — İkinci Basamak
Opere edilemeyen lokal ilerlemiş ya da metastatik baş-boyun skuamöz hücreli kanserinde, kemoradyoterapi sonrası altı ay içinde nüks ya da metastatik durumda veya platin bazlı kemoterapi sonrası altı ay içinde nüks gelişmişse nivolumab monoterapi olarak geri ödenmektedir.
6. Kolorektal Kanser — MSI-H / dMMR — İkinci Basamak
ECOG 0–1, MSI-H veya dMMR pozitif kolorektal kanserde fluoropirimidin, oksaliplatin ve irinotekan almış olan hastalarda, daha önce immünoterapi alınmamış olmak koşuluyla, progresyona kadar nivolumab monoterapi geri ödenmektedir.
7. Özofagus Kanseri — Metastatik veya Lokal İleri — İkinci Basamak
Skuamöz hücreli özofagus kanserinde platin ve floropirimidin içeren kemoterapi sonrası gelişen ve daha önce immünoterapi alınmamış olan hastalarda progresyona kadar nivolumab monoterapi geri ödeme kapsamındadır.
8. Gastroözofageal Bileşke ve Mide Adenokarsinomu — CPS ≥5 — Birinci Basamak
PD-L1 CPS değeri beş ve üzerinde olan, HER2 negatif, ECOG 0–1 gastroözofageal bileşke veya mide adenokarsinomunda nivolumab, fluoropirimidin + platin bazlı kemoterapi ile kombine olarak en fazla yirmi dört ay geri ödenmektedir. Neoadjuvan veya adjuvan tedavi almış hastalarda en az altı aylık hastalıksız sürenin geçmesi gerekmektedir.
9. Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri — Neoadjuvan
Rezeke edilebilir Evre 3A KHDAK’ta PD-L1 düzeyi yüzde bir ve üzerinde olan hastalarda nivolumab, platin bazlı ikili kemoterapi ile kombine olarak en fazla üç kür geri ödenmektedir. Non-skuamöz tipte EGFR, ALK ve ROS testinin negatif olması zorunlu iken skuamöz tipte bu test şartı aranmamaktadır.
10. KHDAK — Metastatik veya Lokal İleri — İkinci Basamak
ECOG 0–1 olan ve daha önce platin bazlı kemoterapi almış KHDAK hastalarında progresyona kadar nivolumab monoterapi geri ödeme kapsamındadır.
Tecentriq (Atezolizumab) — SGK Geri Ödeme Kriterleri
Atezolizumab (ticari adı Tecentriq), programlı ölüm ligandı 1’i (PD-L1) hedef alan bir monoklonal antikordur. Nivolumab ve pembrolizumabdan farklı olarak atezolizumab, PD-1 reseptörünü değil PD-L1 ligandını bloke etmekte; bu farklılık klinik seçim açısından belirleyici olabilmektedir. SGK, atezolizumabı hem akciğer kanseri hem de karaciğer kanseri endikasyonlarında geri ödeme kapsamına almıştır.
Tecentriq hakkında daha ayrıntılı bilgi için
Tecentriq SGK Geri Ödemesi ve Hukuki Süreç başlıklı makalemizi inceleyebilirsiniz.
Akciğer Kanseri Endikasyonları
1. Evre II–III KHDAK — Adjuvan Monoterapi
PD-L1 (tümör hücresi, TC) ekspresyonunun yüzde elli ve üzerinde olduğu, TNM 7. sınıflamaya göre Evre II–IIIA KHDAK hastalarında atezolizumab; rezeksiyon ve platin bazlı kemoterapi sonrasında adjuvan monoterapi olarak en fazla bir yıl süreyle geri ödenmektedir. Non-skuamöz tipte EGFR, ALK ve ROS mutasyonunun negatif olduğuna ilişkin rapor zorunlu iken skuamöz tipte bu şart aranmamaktadır. Neoadjuvan fazda immünoterapi almış hastalarda adjuvan kullanım geri ödenmemekte; adjuvan atezolizumab alan hastalar metastatik dönemde tekrar immünoterapi alamamaktadır.
2. KHDAK — Lokal İleri veya Metastatik — İkinci veya Üçüncü Basamak
ECOG 0–1 olan, beyin metastazı bulunmayan ve daha önce bir veya iki basamak kemoterapi almış KHDAK hastalarında progresyon durumunda atezolizumab geri ödenmektedir. Non-skuamöz tipte EGFR, ALK ve ROS negatifliği zorunlu tutulmaktadır. Bu hastalarda tedavi öncesi ve sonrası başka bir immünoterapi ajanı kullanılması mümkün değildir.
3. Metastatik KHDAK (PD-L1 ≥%50) — Birinci Basamak Monoterapi
ECOG 0–1 olan, aktif beyin metastazı bulunmayan ve PD-L1 ekspresyonu yüzde elli ve üzerinde olan KHDAK hastalarında atezolizumab birinci basamakta monoterapi olarak kullanılabilmektedir. Üç haftalık sikluslarla en fazla otuz beş kür veya altı haftalık sikluslarla en fazla on yedi kür geri ödeme kapsamındadır. Adjuvan immünoterapi almış hastalara ödeme yapılmamaktadır.
4. Yaygın Evre Küçük Hücreli Akciğer Kanseri (KHAK) — Birinci Basamak
ECOG 0–1 olan yetişkin hastalarda karboplatin + etoposid ile kombine olarak uygulanan atezolizumab, progresyona veya kabul edilemez toksisiteye kadar SGK kapsamında karşılanmaktadır.
Karaciğer Kanseri Endikasyonu
5. Hepatoselüler Karsinom (HCC) — Birinci Basamak
Metastatik veya lokal tedaviye uygun olmayan, rezeke edilemeyen hepatoselüler karsinom olgularında, daha önce sistemik tedavi almamış, ECOG 0–1 ve Child-Pugh skoru A olan hastalarda atezolizumab + bevasizumab kombinasyonu progresyona kadar SGK tarafından karşılanmaktadır.
Imfinzi (Durvalumab) — SGK Geri Ödeme Kriterleri
Durvalumab (ticari adı Imfinzi), PD-L1’i hedef alan bir immünoterapi ilacıdır. SGK, Temmuz 2025 itibarıyla durvalumabı iki önemli endikasyonda geri ödeme kapsamına almıştır: safra yolu kanseri (kombinasyon ve idame) ile evre 3 rezeke edilemeyen küçük hücreli dışı akciğer kanseri.
Safra Yolu Kanseri — Kombinasyon ve İdame Tedavisi
Rezeke edilemeyen veya metastatik safra yolu kanserinde, PD-L1 ekspresyonunun yüzde bir ve üzerinde olduğu hastalarda (tümörde veya tümörü infiltre eden immün hücrelerde) durvalumab, gemsitabin + sisplatin ile başlanan tedaviye eklenmektedir. Progresyon gelişmeyen hastalarda durvalumab monoterapi olarak devam ettirilmektedir. Kemoterapi + immünoterapi kombinasyonu üç haftada bir, en fazla sekiz kür; idame durvalumab ise dört haftada bir, doz başına en fazla 1500 mg olarak geri ödenmektedir. Progresyon sonrası veya sonraki basamaklarda tekrar immünoterapi kullanılması durumunda ödeme yapılmamaktadır.
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri — Evre 3 Adjuvan Monoterapi
Evre 3, rezeke edilemeyen KHDAK hastalarında PD-L1 ekspresyonunun yüzde bir ve üzerinde olması koşuluyla kemoradyoterapi sonrasında progresyon görülmeyen hastalara durvalumab monoterapi olarak en fazla on iki ay geri ödenmektedir. Progresyon veya kabul edilemez toksisite gelişmesi halinde tedavi kesilmekte; ilerleyen dönemde tekrar immünoterapi başlanması geri ödeme kapsamı dışında kalmaktadır. Non-skuamöz tipte EGFR, ALK ve ROS mutasyonu negatifliği zorunlu iken skuamöz tipte test şartı aranmamaktadır.
Opdivo + Yervoy (Nivolumab + İpilimumab) Kombinasyon Tedavisi
Nivolumab + ipilimumab kombinasyonu (Opdivo + Yervoy), farklı immün kontrol noktalarını (PD-1 ve CTLA-4) eş zamanlı olarak hedef alan bir çift immünoterapi stratejisidir. Bu kombinasyon, tek ajan immünoterapiye kıyasla daha güçlü bir immün aktivasyon sağlamakta; ancak toksik etki profili de daha ağır olabilmektedir. SGK, bu kombinasyonu dört farklı endikasyonda geri ödeme kapsamına almıştır.
1. Malign Melanom — Birinci Basamak
Rezeke edilemeyen lokal ilerlemiş veya metastatik melanomda, ECOG performans durumu 0–1 olan hastalarda nivolumab + ipilimumab kombinasyonu kullanılabilmektedir. Bu kombinasyonda en fazla dört doz ipilimumab geri ödenmekte; progresyon sonrası tekrar immünoterapi geri ödeme kapsamı dışında kalmaktadır.
2. Renal Hücreli Karsinom — Birinci Basamak
Metastatik renal hücreli karsinom tanısı olan, IMDC orta veya kötü riskli, Karnofsky skoru 70 ve üzerindeki hastalarda nivolumab + ipilimumab kombinasyonu geri ödenmektedir. İpilimumab en fazla dört doz, üç haftada bir, 1 mg/kg dozunda uygulanmaktadır. Progresyon sonrası tekrar immünoterapi ödenmemektedir.
3. Non-Epitelioid Plevral Mezotelyoma — Birinci Basamak
Rezeke edilemeyen lokal ilerlemiş ya da metastatik non-epitelioid plevral mezotelyomada hastalık progresyonu veya kabul edilemez toksisite gelişmeyen hastalarda bu kombinasyonun yirmi dört aya kadar kullanımı SGK kapsamında karşılanmaktadır. Progresyon sonrası tekrar immünoterapi geri ödenmemektedir.
4. Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri (PD-L1 <%50) — Birinci Basamak
Metastatik KHDAK’ta PD-L1 düzeyi yüzde ellinin altında olan hastalarda nivolumab + ipilimumab kombinasyonuna iki kür platin bazlı kemoterapi ile başlanmaktadır. PD-L1 testi çalışılamamışsa ve bu durum belgelendirilmişse ödeme yapılmaktadır. Kombinasyon en fazla yirmi dört ay geri ödenmekte; non-skuamöz tipte EGFR, ALK ve ROS mutasyonu bulunmadığı raporda belirtilmelidir. Adjuvan tedavi sonrası nüks durumunda tekrar immünoterapi başlanması geri ödeme kapsamı dışındadır.
SGK Geri Ödeme Başvurusu Reddedildiğinde Hukuki Yollar
SGK’nın geri ödeme talebini reddetmesi ya da geri ödeme kapsamı dışında tutulması, hastanın hukuki yollara başvurmasını zorunlu kılabilmektedir. Söz konusu ret işlemi; açık bir idari ret kararı biçiminde tezahür edebileceği gibi, sağlık raporuna dayalı reçetenin eczane tarafından karşılanmaması yoluyla da ortaya çıkabilmektedir. Her iki durumda da hastanın başvurabileceği hukuki mekanizmalar mevcuttur.
İdari İtiraz Yolu
5510 sayılı Kanun ve ilgili mevzuat çerçevesinde hastanın, ret işleminin tebliğinden itibaren yasal süre içinde SGK’ya itiraz başvurusunda bulunması mümkündür. İtiraz, ret gerekçesinin teknik ya da prosedürel açıdan hatalı olduğunun somut tıbbi belgelerle ortaya konulması kaydıyla idari aşamada sonuç verebilir.
Yargısal Yollar
İdari başvurunun sonuçsuz kalması ya da ret kararının hukuka aykırı olduğunun tespiti halinde hastanın yargı yoluna başvurması gerekmektedir. Yukarıda açıklandığı üzere, sigortalılık statüsüne bağlı olarak iş mahkemesi veya idare mahkemesi görevli mahkeme konumundadır. Yargı sürecinde, gecikmenin tedavinin etkinliğini zedeleyeceğine ya da hayatı tehdit eden durumların varlığına ilişkin tıbbi belgelerin ortaya konulması halinde, esas davayla birlikte ihtiyati tedbir veya yürütmeyi durdurma kararı talep edilmesi mümkündür. Bu sayede SGK, dava sonuçlanmadan ilacı karşılamaya zorlanabilmektedir.
SGK davaları ve ihtiyati tedbir süreçleri hakkında daha ayrıntılı bilgi için
Kanser İlaçlarında SGK’ya Karşı İhtiyati Tedbir ve Yürütmeyi Durdurma başlıklı makalemize bakılabilir.
Geri Ödeme Kapsamı Dışındaki İlaçlarda Yargı Yolu
Bir kanser ilacının SGK geri ödeme listesinde yer almaması, hastanın o ilaca erişim hakkından büsbütün yoksun kalması anlamına gelmemektedir. Anayasa’nın 17. maddesindeki yaşam hakkı ve Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi içtihadı, yaşamı tehdit eden durumlarda devletin pozitif yükümlülüklerini ve buna bağlı olarak yargısal güvence mekanizmalarını devreye sokmaktadır. Bu çerçevede, onaylı endikasyon dışı (off-label) veya henüz SUT listesine alınmamış ilaçlar için dava açılması ve ihtiyati tedbir talep edilmesi; çeşitli mahkemelerce olumlu sonuçlanmıştır.
Enhertu SGK Geri Ödemesi ve Hukuki Süreç ile
Qinlock (Ripretinib) SGK Geri Ödemesi başlıklı makalelerimiz bu konuda örnek niteliğindeki davalara ilişkin bilgi içermektedir.
Sonuç
SGK’nın Temmuz 2025 itibarıyla geri ödeme kapsamına aldığı beş immünoterapi ilacı ve bir kombinasyon tedavisi, pek çok kanser hastası için yaşamsal bir finansal güvence oluşturmaktadır. Ne var ki bu güvenceden yararlanabilmek için katı kriterlerin sağlanması, gerekli belgelerin eksiksiz hazırlanması ve sürecin doğru yönetilmesi büyük önem taşımaktadır. İlaç bazındaki endikasyon koşulları, PD-L1 düzeyi başta olmak üzere biyobelirteç eşik değerleri, daha önce alınan tedaviler ve performans skoru gibi çok sayıda değişken, her hastanın hukuki durumunu kendine özgü kılmaktadır.
SGK tarafından ret kararı verilmesi ya da geri ödeme kapsamından yanlışlıkla dışlanılması halinde idari başvuru ve yargısal yolların zamanında ve doğru biçimde kullanılması; ihtiyati tedbir kararı yoluyla ilacın süratle temin edilmesini sağlayabilmektedir. Kanser hastasının zaman kaybetmeksizin hukuki yardım alması, bu süreçte belirleyici sonuçlar doğurabilmektedir.
Herhangi bir sorunuz ya da somut bir durumunuz bulunması halinde büromuzla iletişime geçebilirsiniz.
Bir yanıt yazın