Bu yazı, özel hastanelerde ilave ücret yasağının kapsamını ele alan bir rehberdir. İlave ücretin genel tavanı ve tavan aşımından doğan iade için özel hastane fazla ücret iadesi başlıklı ana rehberimize bakabilirsiniz.

Özel Hastane Acil Serviste Ücret Alabilir mi?

SGK ile sözleşmeli bir özel hastane, acil hâl nedeniyle sunduğu sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısından ilave ücret alamaz. Bu yasak SUT’un “İlave ücret alınmayacak sağlık hizmetleri” başlıklı 1.9.3 numaralı maddesinde yer alır. Tek istisna, acil servislerde verilen ve SUT eki EK-2/B listesinde 520.021 kodlu “yeşil alan muayenesi” olarak SGK’ya fatura edilen hizmetlerdir.

Kısa cevabı üç cümlede özetleyebiliriz:

1. Gerçekten acil olan hastadan, acil hâl sürdüğü sürece ilave ücret alınamaz.
2. Acil olmadığı tespit edilen ve yeşil alan muayenesi olarak işlem gören hastadan ilave ücret alınabilir.
3. Acil hâl sona erdikten sonraki hizmetler için ilave ücret alınabilmesi, hastaya veya yakınına EK-1/D formuyla yazılı bilgi verilmesine bağlıdır.

SUT’a Göre Acil Hâl Nedir, Kim Belirler?

SUT’un acil sağlık hizmetlerine ilişkin 2.3 numaralı maddesi acil hâli; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile hemen tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakledildiği takdirde hayatın ya da sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar olarak tanımlar. Pandemi süresince pandemi olgularının tanı ve tedavileri de bu tanıma 2020 yılında eklenmiştir.

Tanımın iki unsuru vardır: zaman unsuru (ilk 24 saat içinde müdahale gerekmesi) ve risk unsuru (müdahale gecikirse hayat veya sağlık bütünlüğü bakımından risk doğması). Bu unsurlar tıbbi niteliktedir. Dolayısıyla acil hâlin varlığı, hastanenin faturada kullandığı başlığa ya da hastaya “poliklinik hastası” olarak kayıt açılmış olmasına göre değil, hastanın başvuru anındaki tıbbi durumuna göre belirlenir.

Pratikte acil hâlin ilk değerlendirmesini hastanenin acil servisi triyajla yapar. Triyaj kaydı ve acil servis muayene notları bu yüzden uyuşmazlığın en önemli delilleridir. Ancak hastanenin kendi değerlendirmesi kesin değildir. Hastanın kayıtları, uyuşmazlık hakem heyetine veya mahkemeye taşındığında bilirkişi tarafından yeniden değerlendirilebilir. Örneğin göğüs ağrısıyla gelip ileri tetkikte kalp krizi tanısı konan bir hastanın kayıtta “yeşil alan” olarak gösterilmiş olması, tıbbi tablonun acil hâl tanımına uyduğu gerçeğini değiştirmez.

Uygulamada SGK’nın da benzer bir yaklaşımla hareket ettiği görülür: Hastanın gün içinde acil servisten değil poliklinik girişinden muayene olması bile, tıbbi durumun acil hâl niteliği taşıdığı anlaşılıyorsa, iade değerlendirmesini engellemeyebilir. Bu, somut tıbbi kayıtlara göre değişen bir değerlendirmedir ve kesin bir kural gibi sunulmamalıdır.

Yeşil Alan Muayenesi İstisnası Ne Anlama Gelir?

Acil servise başvuran her hasta acil hâlde değildir. Acil servislerde hastalar triyaj sonucunda aciliyet derecesine göre sınıflandırılır. Muayene sonucunda acil olmadığı tespit edilen hastalar için yapılan muayene, SUT eki EK-2/B listesinde 520.021 kodlu “yeşil alan muayenesi” olarak SGK’ya fatura edilir. SUT, bu hizmetleri ilave ücret yasağının dışında tutmuştur.

İstisnanın sınırını doğru çizmek gerekir. Yeşil alan muayenesi istisnası, acil olmayan hasta için yapılan muayeneye ilişkindir. Hastanın kaydı yeşil alan olarak açılmış olsa bile, sonradan acil hâl tanımına uyan bir tablo ortaya çıkmış ve bu nedenle acil girişimsel işlem uygulanmışsa, yeşil alan kaydı bu işlemler için ilave ücret alınmasına dayanak olamaz. Bu noktada triyaj saati, muayene notu, tetkik sonuçları ve uygulanan işlemlerin saati birlikte değerlendirilmelidir.

Acil Hâl Ne Zaman Sona Erer? 24 Saat Kuralı ve EK-1/D Formu

2018 yılından önce SUT, acil hâlle özel hastaneye başvuran hastadan taburcu olana kadar ilave ücret alınmasını yasaklıyordu. 4 Şubat 2018 tarihli Resmî Gazete’de yayımlanan değişiklikle bu düzenleme kaldırılmış, yerine 24 saat içinde stabilizasyon esası getirilmiştir. Bu değişiklik, acil servisle başlayıp yatarak tedaviyle devam eden süreçlerde ilave ücret tartışmalarının ana kaynağıdır.

Bugünkü SUT düzenlemesine göre:

• Hastanın acil serviste 24 saat içinde stabilizasyonu esastır.
• Hasta, başvurudan itibaren 24 saat içinde stabilize edilerek ilgili kliniğe yatırıldığında veya başka bir sağlık hizmeti sunucusunun yataklı kliniğine sevk edildiğinde acil hâl sona erer.
• Acil servise kabul edilerek doğrudan uygulanan acil girişimsel işlemler ile 24 saat içinde acil gözlem ünitelerinde uygulanan bütün sağlık hizmetleri için ilave ücret alınamaz.
• Acil hâl sona erdikten sonraki hizmetler için ilave ücret alınabilmesi, hastaya veya yakınına acil hâlin sona erdiğine ve bundan sonraki işlemlerin ilave ücrete tabi olduğuna ilişkin “Acil Halin Sona Ermesine İlişkin Bilgilendirme Formu”nun (EK-1/D) imza karşılığında verilmesine bağlıdır.

Bu düzenlemeden çıkan sonuç şudur: EK-1/D formu, acil hâlden sonraki ilave ücretin şekil şartıdır. Form verilmemişse, hastane acil hâlin sona erdiğini ileri sürse bile, sonraki işlemler için ilave ücret almaya yetkili değildir. Form verilmişse, bu kez formdan sonraki işlemler için alınan ilave ücretin genel tavanı aşıp aşmadığına bakılır.

Acil Servisten Yatışa veya Ameliyata Geçildiğinde Ücret Durumu

Acil servisten başlayan süreçlerde uygulamada üç farklı tablo ortaya çıkar.

Acil serviste doğrudan uygulanan girişimsel işlem

Acil servise kabul edilen hastaya acil hâl nedeniyle doğrudan uygulanan girişimsel işlemler için ilave ücret alınamaz. Bir kaza sonrası yapılan acil cerrahi müdahale, acil serviste başlanan kalp kateterizasyonu ya da kanamayı durdurmaya yönelik acil müdahale bu türdendir. Hastane bu işlemi sonradan “planlı ameliyat” olarak kodlamış olsa bile, işlemin tıbben acil hâl nedeniyle yapıldığı anlaşılıyorsa yasak uygulanır.

Stabilizasyon sonrası kliniğe yatış

Hasta 24 saat içinde stabilize edilip ilgili kliniğe yatırılırsa acil hâl sona erer. Bu andan sonraki hizmetler için ilave ücret alınabilmesi EK-1/D formuna bağlıdır. Form verilmişse, sonraki hizmetler genel ilave ücret rejimine tabidir. Ancak sonraki hizmet yoğun bakım, kanser tedavisi veya kardiyovasküler cerrahi gibi ayrıca yasak kapsamındaysa, form verilmiş olsa bile ilave ücret alınamaz.

Doğrudan yoğun bakıma alınan hasta

Acil servisten yoğun bakıma alınan hasta bakımından ilave ücret tartışması çoğu zaman gereksizdir; çünkü yoğun bakım hizmetleri ayrıca ilave ücret alınamayan hizmetler arasındadır. Bu hastalarda hastanenin otelcilik veya refakatçi bedeli adı altında aldığı tutarlar ayrıca ve dikkatle incelenmelidir.

Yargıtay Hukuk Genel Kurulu’nun 22 Kasım 2018 tarihli ve 2017/636 Esas, 2018/1762 Karar sayılı kararına konu olayda da hasta, devlet hastanesinden sevkle özel hastanenin acil servisine başvurmuş ve aynı gün ameliyat edilmişti. Kurul, hastanenin SGK ile yaptığı sözleşmedeki ilave ücret sınırının sigortalı hasta yararına tam üçüncü kişi yararına sözleşme hükmü olduğunu, hastanın bu sınırı aşan ücretin iadesini doğrudan hastaneden isteyebileceğini kabul etmiştir. Karar, acil girişle başlayan süreçlerde hastanın imzaladığı taahhütnamenin sınırı aşan ücreti meşrulaştırmadığı yönündeki yaklaşımı destekler.

Acil Dışında Hangi Hizmetlerden İlave Ücret Alınamaz?

SUT’un 1.9.3 numaralı maddesi, acil hâl dışında da bazı hizmetleri ilave ücret yasağı kapsamına almıştır. Bu hizmetlerin ortak özelliği, ya hayati önem taşımaları ya da hastanın tercih yapma imkânının son derece dar olmasıdır.

Listenin uygulanmasında hizmetin adıyla yetinmemek gerekir. Örneğin kanser tanısı konmuş bir hastanın her türlü sağlık hizmetinin ilave ücretten muaf olduğu sonucu çıkarılamaz. Yasak, SUT’ta tanımlanan kanser tedavisine ve onunla bağlantılı hizmete ilişkindir. Aynı hastanın tedaviyle bağlantısı olmayan bir poliklinik muayenesi genel rejime tabi olabilir. Hangi hizmetin yasak kapsamında olduğu, SUT kodu ve tıbbi kayıtla birlikte belirlenmelidir.

Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyesi tarafından verilen bazı hizmetler bakımından SUT’ta ayrıca düzenlenmiş istisnalar bulunduğunu da hatırlatalım. Bu istisnalar dar yorumlanmalıdır.

Kimlerden İlave Ücret Alınamaz?

SUT’un 1.9.2 numaralı maddesi, hizmetin türünden bağımsız olarak bazı kişilerden ilave ücret alınamayacağını düzenler. SUT’taki istisnalar saklı kalmak kaydıyla bu kişiler şunlardır:

• 1005 sayılı Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler,
• 2330 sayılı Kanun hükümlerine göre aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler,
• Harp malullüğü aylığı alanlar ile 3713 sayılı Kanun kapsamında aylık alanlar ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler,
• 3713 sayılı Kanun’un 21. maddesinde sayılan olaylar nedeniyle yaralananlar (tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar),
• 5510 sayılı Kanun’un 60. maddesinin on ikinci fıkrasında belirtilen kişiler ile on üçüncü ve on dördüncü fıkraları kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılan kişiler ve bakmakla yükümlü oldukları.

Bu kişilerde iade talebinin dayanağı tavan aşımı değil, ilave ücret yasağıdır. Dolayısıyla alınan ilave ücretin tamamı iade edilir. Otelcilik ve istisnai sağlık hizmetleri bakımından SUT’taki ayrık düzenlemeler ise her somut olayda ayrıca kontrol edilmelidir. Başvuruda kişinin statüsünü gösteren SGK kaydının sunulması gerekir; hastanenin statüyü bilmediği savunması, statünün MEDULA sisteminde görünmesi karşısında genellikle sonuç doğurmaz.

Hastanelerin Savunmaları ve Bunlara Karşı Argümanlar

“Hasta acil değildi, yeşil alan hastasıydı.”

Bu savunmaya karşı triyaj kaydı, acil muayene notu, tetkik sonuçları ve uygulanan işlemlerin niteliği ileri sürülmelidir. Acil girişimsel işlem uygulanmış bir hastanın “yeşil alan” hastası olduğunu savunmak, tıbbi kayıtlarla çelişir. Tartışmanın çözümü için bilirkişi incelemesi istenmelidir.

“Acil hâl sona ermişti, hasta formu imzaladı.”

Bu durumda formun saati ile işlemlerin saati karşılaştırılmalıdır. Formdan önceki işlemler faturaya yansıtılmışsa, bu kısım için ilave ücret alınamaz. Formun imzalatıldığı anda hastanın gerçekten stabil olup olmadığı da tıbbi kayıtlardan denetlenmelidir. Form verilmişse bile, sonraki hizmet yoğun bakım veya kardiyovasküler cerrahi gibi ayrıca yasak kapsamındaysa formun bir etkisi yoktur.

“Alınan bedel ilave ücret değil, otelcilik veya özel hasta bedeliydi.”

Otelcilik hizmetleri SUT’ta ayrı kurallara tabidir; fakat otelcilik başlığı, yasak kapsamındaki bir hizmetin bedelini gizlemek için kullanılamaz. Faturada otelcilik olarak gösterilen kalemin gerçekten standart üstü bir konaklama hizmetine mi, yoksa tıbbi hizmetin kendisine mi karşılık geldiği incelenmelidir.

“Hasta sözleşmenin tarafı değildir.”

Bu savunma, Yargıtay Hukuk Genel Kurulu’nun yukarıda anılan kararıyla etkisizleşmiştir. SGK ile hastane arasındaki sözleşmenin ilave ücret sınırına ilişkin hükmü, sigortalı hasta yararına doğrudan talep hakkı doğurur.

Acil Serviste İlave Ücret İddiası Hangi Kayıtlarla İspatlanır?

Acil hâl iddiası, tıbbi bir iddiadır ve tıbbi kayıtlarla ispatlanır. Başvurudan önce şu belgeler edinilmelidir:

• Acil servis başvuru kaydı ve triyaj sınıflandırması (saatiyle birlikte),
• Acil servis muayene notu ve uygulanan işlemlerin listesi,
• Tetkik ve görüntüleme sonuçları,
• Acil gözlem süresine ilişkin kayıtlar,
• Kliniğe yatış veya sevk saati,
• EK-1/D formu (verilmişse) ve imza saati,
• Epikriz ve ameliyat notu,
• Ayrıntılı fatura ve e-Devlet üzerinden SGK’ya fatura edilen işlem kodları.

Hasta, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve hasta hakları mevzuatı çerçevesinde kendi sağlık kayıtlarına erişme hakkına sahiptir. Hastane bu kayıtları vermekten kaçınırsa, talep yazılı olarak tekrarlanmalı ve uyuşmazlık yargıya taşındığında kayıtların hastaneden getirtilmesi istenmelidir.

SGK’ya fatura edilen işlem kodu özellikle önemlidir. Acil başvuruyla başlayan bir sürecin SGK’ya “planlı” işlem olarak fatura edildiği görülürse, bu durum hem iade talebinde hem de SGK şikâyetinde ayrıca ileri sürülmelidir.

Uygulamada En Sık Yapılan Hatalar

Acil hâli yalnızca başvuru kapısına göre değerlendirmek. Acil servisten girilmiş olması tek başına acil hâlin varlığını kanıtlamaz; poliklinikten girilmiş olması da acil hâli dışlamaz. Belirleyici olan tıbbi durumdur.

EK-1/D formunun saatine bakmamak. Formdan önceki işlemler için alınan ücret, formun varlığına rağmen iade edilebilir. Saat karşılaştırması yapılmadan kurulan talep eksik kalır.

Yasak kapsamındaki hizmet için tavan hesabı yapmak. Yoğun bakım veya kanser tedavisi gibi yasak kapsamındaki hizmetlerde talep, tavan aşımına değil yasağa dayanmalıdır. Aksi hâlde iadesi mümkün olan tutarın yalnızca bir kısmı istenmiş olur.

Kişisel statüyü ileri sürmemek. Şehit yakını, gazi veya 3713 sayılı Kanun kapsamında aylık alan kişiler ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler, çoğu zaman bu statünün ilave ücret yasağı doğurduğunu bilmez. Statü belgesi başvuruya mutlaka eklenmelidir.

Sık Sorulan Sorular

Özel hastanenin acil servisine gittim, muayene ücreti istendi. Bu yasal mı?

Acil olmadığınız tespit edilip yeşil alan muayenesi yapıldıysa ilave ücret alınabilir. Tıbbi durumunuz acil hâl tanımına uyuyorsa, yeşil alan muayenesi dışındaki hizmetler için ilave ücret alınamaz.

Acilden yatırıldıktan sonra fatura çıkarıldı. İade isteyebilir miyim?

Acil hâl süresindeki hizmetler için alınan ilave ücreti iade isteyebilirsiniz. Yatıştan sonraki hizmetler için ise size EK-1/D formunun verilip verilmediğine ve sonraki hizmetin ayrıca yasak kapsamında olup olmadığına bakılır.

24 saat dolmadan taburcu oldum ama ücret alındı. Ne yapmalıyım?

Acil hâl kapsamında 24 saat içinde verilen hizmetler için ilave ücret alınamaz. Ödeme belgesi ve acil servis kayıtlarıyla birlikte iade talep edebilirsiniz.

Doğumda bebeğe verilen hizmet için ücret alınabilir mi?

Yenidoğana verilen sağlık hizmetlerinden ilave ücret alınamaz. Doğum faturalarında bebek için ayrıca gösterilen kalemler bu açıdan ayrıca incelenmelidir.

Kanser hastasıyım; özel hastanedeki her işlem ücretsiz mi?

Hayır. Yasak; radyoterapi, kemoterapi ve radyoizotop tedavileri ile bunlarla bağlantılı hizmetlere ilişkindir. Tedaviyle bağlantısı olmayan başka bir hizmet genel ilave ücret rejimine tabi olabilir.

Şehit yakınıyım; özel hastane benden fark ücreti alabilir mi?

SUT’un 1.9.2 maddesinde sayılan kişilerden ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden, SUT’taki istisnalar saklı kalmak kaydıyla ilave ücret alınamaz. Statünüzü gösteren belgeyle iade isteyebilirsiniz.

SGK kapsamında olmayan bir hastaya acilde ücret alınabilir mi?

Genel sağlık sigortası kapsamında olmayan kişiler bakımından SUT’taki ilave ücret rejimi uygulanmaz. Bu kişiler için acil sağlık hizmetine ilişkin şikâyetlerde il sağlık müdürlüğü yolu gündeme gelir.

Sonuç

SGK ile sözleşmeli özel hastaneler, yeşil alan muayenesi dışında acil hâl nedeniyle sundukları hizmetler için ilave ücret alamaz. Acil hâl, 24 saat içinde stabilizasyonla ve hastanın kliniğe yatırılması ya da sevki ile sona erer; sonraki hizmetler için ilave ücret alınabilmesi EK-1/D formunun imza karşılığı verilmesine bağlıdır. Yoğun bakım, kanser tedavisi, yenidoğan hizmetleri ve SUT’ta sayılan diğer hizmetler ile belirli kişiler bakımından ise ilave ücret yasağı, acil hâlden bağımsız olarak uygulanır.

Bu uyuşmazlıklarda belirleyici olan kayıtlardır: triyaj, işlem saatleri, EK-1/D formunun saati ve SGK’ya fatura edilen işlem kodları. En sık yapılan hata, yasak kapsamındaki bir hizmet için tavan hesabı yaparak iadesi mümkün tutarın yalnızca bir kısmını istemektir. Başvuru yolları ve süreler için özel hastane ücret iadesinde tüketici hakem heyeti ve dava süreci rehberine bakabilirsiniz.

Mevzuat ve kurum açıklamaları için Sosyal Güvenlik Kurumu ve 5510 sayılı Kanun (mevzuat.gov.tr) sayfalarına başvurabilirsiniz.