Bu durum aylar süren bir kemoterapi sürecinde ciddi bir mali yüke dönüşür ve bazı hastalar için tedaviye devam edememe riskini doğurur. Hukuki soru şudur: Kurumun temin yükümlülüğünü yerine getiremediği bir ilaçta, piyasa fiyatı ile mal oluş bedeli arasındaki farkı hastaya yüklemesi hukuka uygun mudur?

Kısaca: Fark ücretinin iadesi ve tedavi süresince ilacın kesintisiz karşılanması için dava açılabilir. Ancak bu davalar, ilacın hiç ödenmediği davalardan farklı bir hukuki kurgu gerektirir. Bu yazıda eksik ödemenin dayanağını, buna karşı ileri sürülebilecek argümanları, başvuru ve dava süreçlerini, ara kararları, adli yardımı ve fark hesabının nasıl yapılacağını açıklıyoruz.

Abraxane Hangi Kanser Türlerinde Kullanılır?

Nab-paklitaksel, klasik paklitakselden farklı olarak çözücü madde içermez ve albümin aracılığıyla tümör dokusuna taşınır. Bu özellik, klasik paklitakselle aşırı duyarlılık reaksiyonu gelişen hastalarda ve bazı tedavi rejimlerinde onu tercih edilir kılar. Ruhsatlı kullanım alanları başlıca metastatik meme kanseri, gemsitabinle birlikte metastatik pankreas adenokarsinomunun birinci basamak tedavisi ve karboplatinle birlikte küçük hücreli dışı akciğer kanseridir.

Ruhsat dışında kalan bir tümörde kullanımı gündeme gelirse, örneğin bazı jinekolojik kanserlerde, ödeme sorunundan önce TİTCK’dan endikasyon dışı kullanım onayı alınması gerekir. Bu onayın reddi hâlinde izlenecek yol endikasyon dışı ilaç reddi davası rehberinde anlatılmıştır.

SGK Neden Yalnızca “Kuruma Mal Oluş Bedeli” Ödüyor?

SUT’un yurt dışından ilaç getirilmesine ilişkin hükümleri, EK-4/C (Yurt Dışı İlaç Fiyat Listesi) listesinde yer alan ilaçların kişilerin kendi imkânıyla yurt içinden veya yurt dışından temin edilmesi hâlinde, bedelin hak sahibi adına banka aracılığıyla ödeneceğini; ancak ödenecek tutarın, farklı finansal modeller kapsamındaki ilaçlar dahil, aynı ilacın Kuruma mal oluş bedelinden fazla olamayacağını düzenler. Kuruma mal oluş bedeli, SGK’nın ilacı kendi kanalıyla, yani Türk Eczacıları Birliği protokolü veya toplu alım yoluyla temin ettiğinde ödediği fiyattır.

Kurum bu sistemi şöyle savunur: SGK kamu kaynağını korumakla yükümlüdür; belirli bir fiyatla temin edebileceği bir ilaç için daha yüksek bir piyasa fiyatı ödemek zorunda tutulamaz. Bu savunma, ilacın Kurum kanalıyla gerçekten ve zamanında temin edilebildiği durumlarda güçlüdür. Sorun, Kurumun ilacı temin edemediği, temin sürecinin tedavi takvimine uymadığı ya da hastanın ilacı başka bir yoldan almaktan başka seçeneğinin kalmadığı durumlarda ortaya çıkar.

Fark Ücretinin Hastaya Yüklenmesi Ne Zaman Hukuka Aykırıdır?

Bu sorunun cevabı, eksik ödemenin hangi olgusal zeminde gerçekleştiğine bağlıdır. Kurum ilacı kendi kanalıyla zamanında sağlayabildiği hâlde hasta kendi tercihiyle başka bir kaynaktan almışsa, mal oluş bedeli sınırlamasının uygulanması hukuka uygun kabul edilebilir. Buna karşılık Kurum ilacı temin edemiyorsa ya da temin süresi tedavinin aksamasına yol açacak kadar uzunsa durum değişir.

Bu ikinci durumda ileri sürülebilecek temel argümanlar şunlardır. Birincisi, Kurumun ödeme kapsamına aldığı bir ilacı sağlama yükümlülüğünü yerine getirememesinin sonucunu sigortalıya yüklemesi, 5510 sayılı Kanun’un 63. maddesindeki tedavi giderlerini karşılama amacıyla bağdaşmaz. İkincisi, aynı ilaca ihtiyaç duyan iki hastadan biri Kurum kanalıyla ücretsiz tedavi görürken diğeri, yalnızca temin sorununun kendisine denk gelmesi nedeniyle yüksek bir fark ödemek zorunda kalırsa, Anayasanın 10. maddesindeki eşitlik ilkesi bakımından haklı bir sebebe dayanmayan bir farklılık doğar. Üçüncüsü, fark ücreti hastanın tedaviye erişimini fiilen engelleyecek düzeydeyse, Anayasanın 17. ve 56. maddelerindeki yaşam ve sağlık hakkına yönelik ölçüsüz bir müdahale söz konusu olur.

Bu argümanların karşısında SUT hükmünün açık lafzı durmaktadır; bu nedenle davanın sonucu, Kurumun temin edememe olgusunun ve hastanın başka seçeneğinin bulunmadığının ne ölçüde belgelendiğine bağlıdır. Yargıtay 10. Hukuk Dairesinin ilaç davalarında aradığı tıbbi zorunluluk ve hayati önem ölçütleri de, özellikle nab-paklitakselin klasik paklitaksel yerine neden zorunlu olarak tercih edildiği bakımından bilirkişi tarafından değerlendirilecektir.

Fark İadesi İçin SGK’ya Başvuru Nasıl Yapılır?

7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu’nun 4. maddesi uyarınca, dava açılmadan önce SGK’ya başvurulması dava şartıdır; Kurum altmış gün içinde cevap vermezse talep reddedilmiş sayılır. İdari yargı yolunda İYUK’un 10. maddesine göre otuz günlük süre uygulanır. Fark davalarında başvurunun özellikle iki talebi birlikte içermesi gerekir: geçmişte eksik ödenen tutarların iadesi ve bundan sonraki kürlerde ilacın kesinti yapılmaksızın karşılanması.

Başvuruda belgelenmesi gereken olgular

• Kurumun ilacı temin edemediğini veya temin süresinin uzunluğunu gösteren yazılar, eczane ya da hastane bildirimleri,
• Her alıma ait hasta adına düzenlenmiş fatura ve ödeme belgeleri,
• SGK’nın her ödeme için yaptığı hesaplamayı gösteren dökümler,
• Kür takvimini ve tedavinin ne kadar süreceğini gösteren hekim yazısı,
• Nab-paklitakselin neden tercih edildiğini açıklayan onkoloji değerlendirmesi.

Başvuruda fark tutarının her ödeme için ayrı ayrı hesaplanarak bir tablo hâlinde sunulması, hem Kurumun değerlendirmesini hem de davadaki hesap bilirkişisi incelemesini kolaylaştırır.

Abraxane Davasında Görevli ve Yetkili Mahkeme

5510 sayılı Kanun’un 101. maddesi uyarınca sosyal güvenlik uyuşmazlıkları kural olarak iş mahkemelerinde görülür. Anayasa Mahkemesinin 2010/65 E., 2011/169 K. sayılı kararı ve Uyuşmazlık Mahkemesinin yerleşik içtihadı gereği ise, 5510 sayılı Kanun’un yürürlüğünden önce 5434 sayılı Kanun’a tabi iştirakçi olan memurlar ile 5434’e göre aylık alanlar bakımından SGK işlemleri idari işlem niteliğini korur ve uyuşmazlıklar idari yargıda çözülür.

Yetki bakımından idari yargıda İYUK’un 32. maddesi uyarınca işlemi tesis eden idari merciin bulunduğu yer idare mahkemesi esas alınır; yurt dışı ilaç ödemeleri merkezi bir SGK birimince yürütülüyorsa bu birimin bulunduğu yer belirleyici olabilir. İş mahkemesinde 7036 sayılı Kanun’un 6. maddesi ve HMK’nın genel yetki kuralları uygulanır.

Gelecek Kürler İçin İhtiyati Tedbir

HMK’nın 389. maddesine göre gecikme nedeniyle ciddi bir zarar doğacağından endişe edilmesi hâlinde ihtiyati tedbir kararı verilebilir; talep eden, 390. madde uyarınca tedbir sebebini ve türünü açıkça belirtmeli ve haklılığını yaklaşık olarak ispatlamalıdır. Fark davalarında zarar, ilk bakışta “parasal” görünebilir ve mahkeme parasal zararın dava sonunda telafi edilebileceğini düşünebilir. Bu nedenle talepte zararın parasal değil tedaviye erişime ilişkin olduğu açıkça gösterilmelidir.

Bunun için aylık fark tutarının hastanın gelirine oranı, hastanın bu farkı karşılayamaması hâlinde tedavinin kesileceği ve kemoterapinin kesilmesinin tıbbi sonuçları belgelerle ortaya konmalıdır. Tedbirin konusu da açık olmalıdır: ilacın, tedaviyi yürüten hekimlerce reçete edildiği sürece, yargılama süresince fark ücreti hastaya yüklenmeksizin Kurumca karşılanması. Adli yardım kararı alınmışsa teminat aranmaz.

İdari Yargıda Yürütmeyi Durdurma Talebi

İYUK’un 27/2. maddesi, işlemin açıkça hukuka aykırı olması ve uygulanması hâlinde telafisi güç veya imkânsız zararların doğması şartlarının birlikte gerçekleşmesini arar; ivedi durumlarda savunma beklenmeden karar verilebilir. Eksik ödeme işleminin yürütmesinin durdurulması, Kurumun fark ücretini hastaya yükleyen uygulamasının dava süresince askıya alınması anlamına gelir.

Telafisi güç zarar şartı bakımından, ihtiyati tedbirde olduğu gibi zararın tedaviye erişime ilişkin olduğu gösterilmelidir. Açık hukuka aykırılık bakımından ise Kurumun ilacı temin edemediğine dair belgeler belirleyicidir. Yürütmeyi durdurma kararının gereği İYUK’un 28. maddesi uyarınca gecikmeksizin ve en geç otuz gün içinde yerine getirilmelidir; karar SGK’nın ilgili birimine sunularak uygulanması takip edilmelidir.

Fark Ücreti Öderken Dava Masrafları: Adli Yardım

Her kürde önemli bir fark ödemek zorunda kalan hastanın ayrıca dava giderlerini karşılaması çoğu zaman mümkün değildir. HMK’nın 334. maddesi, ödeme gücünden yoksun kişilere, talepleri açıkça dayanaktan yoksun olmamak kaydıyla adli yardım imkânı tanır; İYUK’un 31. maddesi bu hükümleri idari yargıda da uygulanır kılar. Adli yardımın kabulü hâlinde yargılama harç ve giderlerinden geçici muafiyet sağlanır ve ihtiyati tedbir için teminat gösterilmesi gerekmez.

Fark davalarında adli yardım talebini destekleyen en güçlü belge, zaten ödenmiş fark tutarlarının dökümüdür. Bu döküm, hastanın mali gücünün tedavi nedeniyle tükendiğini somut biçimde gösterir. Gelir belgeleri ve hane halkı bilgileri de talebe eklenmelidir.

Fark Tutarı Nasıl Hesaplanır ve Nasıl İspatlanır?

Davada iade edilecek tutar, her alım için hastanın ödediği bedel ile SGK’nın aynı alım için yaptığı ödeme arasındaki farkın toplamıdır. İş mahkemesinde bu hesap bilirkişi tarafından yapılır; idari yargıda da gerektiğinde bilirkişi incelemesine başvurulur. Hesabın doğru yapılabilmesi için her faturanın tarihi, ilacın miktarı, ödenen tutar, döviz cinsinden faturalarda uygulanan kur ve SGK’nın ödeme yazısındaki tutar eşleştirilmelidir.

Uygulamada en sık karşılaşılan sorunlar, faturanın hasta adına düzenlenmemiş olması, nakit ödemelerin belgelenmemesi ve SGK ödeme dökümlerinin saklanmamasıdır. Bu belgeler eksikse fark tutarı ispatlanamaz ve iade talebi kısmen veya tamamen reddedilebilir.

Tıbbi Bilirkişi İncelemesi Neden Yine Gereklidir?

Fark davalarında uyuşmazlık ağırlıklı olarak hesaba ilişkin görünse de, Kurum çoğu zaman ilacın hasta bakımından zorunlu olmadığını, klasik paklitakselin aynı amaca hizmet edebileceğini savunur. Bu savunma karşısında üniversite hastanelerinin tıbbi onkoloji anabilim dallarından oluşan bilirkişi kurulunun, nab-paklitakselin hasta yönünden neden tercih edildiğini, klasik paklitakselle yaşanan sorunları veya rejimin gerektirdiği özel durumu değerlendirmesi gerekir.

Hekimin bu tercihi gerekçelendiren yazısı, örneğin hastada daha önce aşırı duyarlılık reaksiyonu gelişmiş olması veya kullanılan kombinasyonun nab-paklitaksele dayanması, bilirkişi incelemesinin en önemli dayanağıdır.

Abraxane Fark Davalarında Sık Yapılan Hatalar

• Kurumun temin edemediğini belgelememek: Davanın temel olgusu budur; yazılı kanıt olmadan “kendi tercihimle aldım” görüntüsü ortaya çıkar.
• Zararı yalnızca parasal göstermek: Ara karar talebinde tedaviye erişimin tehlikeye düştüğü ortaya konmalıdır.
• Faturaları dağınık bırakmak: Tarih, miktar ve ödeme eşleştirmesi yapılmamış faturalar fark hesabını zorlaştırır.
• Gelecek kürleri talep dışında bırakmak: Yalnızca geçmiş farkların iadesini istemek, sonraki her kürde aynı sorunu tekrarlar.
• Süreleri göz ardı etmek: İdari yargıda her ödeme işlemine karşı süre ayrı işleyebilir.

Benzer bir mal oluş bedeli uyuşmazlığı için Leukine SGK davası rehberi de incelenebilir. Mevzuat için 5510 sayılı Kanun ve güncel SUT metni için SGK’nın resmî sitesi esas alınmalıdır.

Sık Sorulan Sorular

Sonuç

Abraxane SGK davası, bir ilacın ödeme kapsamında olmasının hastanın tedaviye fiilen erişebileceği anlamına gelmediğini gösteren tipik bir uyuşmazlıktır. SUT, kişinin kendi imkânıyla temin ettiği ilaçlarda ödemeyi Kuruma mal oluş bedeliyle sınırlar; ancak Kurumun ilacı temin edemediği durumlarda bu sınırlamanın hastaya yüklenmesi, sosyal güvenlik hakkı, eşitlik ilkesi ve sağlık hakkı bakımından ciddi biçimde tartışmaya açıktır.

Davanın başarısı büyük ölçüde belgeye dayanır: Kurumun temin edemediğini gösteren yazılar, hasta adına düzenlenmiş faturalar ve her ödeme için yapılmış fark hesabı. Okuyucunun dikkat etmesi gereken en önemli nokta, başvuruda hem geçmiş farkların iadesini hem de gelecek kürlerin kesintisiz karşılanmasını birlikte talep etmek ve ara karar talebinde zararın parasal değil tedaviye erişime ilişkin olduğunu göstermektir.